La rehabilitación intensiva post-ictus: un enfoque multidimensional para optimizar la recuperación

El accidente cerebrovascular (ACV) o ictus es una patología neurológica grave provocada por la interrupción repentina del flujo sanguíneo en una parte del cerebro. Esta afección, que afecta a unas 140.000 personas cada año en Francia, puede causar secuelas importantes y duraderas.

La rehabilitación post-ictus desempeña un papel crucial en la recuperación de los pacientes, aprovechando los mecanismos de neuroplasticidad cerebral para restaurar las funciones alteradas.

Este artículo ofrece una visión general del ictus, sus consecuencias y la importancia de la rehabilitación intensiva en el proceso de recuperación.

Comprender el ictus y sus consecuencias

a. Mecanismos del ictus

Se distinguen dos tipos principales de ictus:

• el ictus isquémico, que representa aproximadamente el 80% de los casos y es el resultado de la obstrucción de una arteria cerebral,
• y el ictus hemorrágico, que representa alrededor del 20% de los casos y está causado por la ruptura de una arteria dentro del cerebro (hemorragia cerebral) o en las membranas que lo rodean (hemorragia subaracnoidea) (1).

Las zonas cerebrales afectadas determinarán la naturaleza y la gravedad de los trastornos observados.

b. Trastornos asociados al ictus

Los trastornos motores incluyen la hemiplejia, que es la parálisis de un lado del cuerpo, así como trastornos del equilibrio y de la coordinación.

Los trastornos del lenguaje se manifiestan a menudo en forma de afasia, la cual provoca dificultades de comprensión y/o de expresión.

Los déficits cognitivos pueden afectar la memoria, la atención y las funciones ejecutivas.

También pueden presentarse otros trastornos, como la disfagia, que refiere a las dificultades para tragar, o la hemianopsia, que es la pérdida de visión en la mitad del campo visual (2).

c. Impacto en la calidad de vida

El ictus también puede provocar una pérdida de autonomía significativa, afectando las actividades diarias, así como la vida social y profesional. De hecho, se estima que alrededor del 40% de los supervivientes de un ictus presentan secuelas importantes a largo plazo (3).

Por otra parte, está ampliamente reconocido que entre el 18% y el 33% de los pacientes desarrollarán un síndrome depresivo tras este evento (4).

La rehabilitación intensiva: clave para la recuperación post-ictus

a. Principios de la rehabilitación intensiva

La rehabilitación post-ictus se basa en tres principios fundamentales:

• la precocidad de la atención, que implica iniciar la rehabilitación lo antes posible, idealmente dentro de las 24 a 48 horas posteriores al ictus;
• el enfoque multidisciplinar, que combina diferentes modalidades terapéuticas;
• y la personalización del programa, que debe adaptarse a las necesidades específicas del paciente.

💡 A tener en cuenta: Las directrices internacionales recomiendan tres horas de rehabilitación física al día después de un ictus. Además, los estudios demuestran que el aumento de la dosis de actividad constituye un elemento esencial en los factores de recuperación funcional de los pacientes y en el mantenimiento de su autonomía.

b. Técnicas y herramientas de rehabilitación

La rehabilitación post-ictus moviliza a un equipo multidisciplinar de terapeutas, donde cada uno aporta una experiencia específica.

• Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales desempeñan un papel central en el diseño de programas de ejercicios para fortalecer los músculos y volver a aprender las tareas cotidianas.
• Los logopedas son esenciales para tratar los trastornos del lenguaje y de la deglución, permitiendo a los pacientes recuperar sus capacidades comunicativas.
• Los especialistas en actividad física adaptada (EAPA) elaboran programas personalizados que integran el fortalecimiento muscular y el reacondicionamiento cardiovascular.
• Los terapeutas psicomotrices también contribuyen trabajando la coordinación, el equilibrio y la conciencia corporal. Su enfoque busca mejorar el esquema corporal y la orientación espacio-temporal, que a menudo se ven alterados tras un ictus.
• Los neuropsicólogos se centran en la evaluación y rehabilitación de las funciones cognitivas afectadas por el ictus, como la memoria, la atención, el lenguaje y las capacidades de planificación.
• Los psicólogos brindan apoyo emocional y psicológico tras un ictus. Ayudan a los pacientes a gestionar la ansiedad, la depresión, la frustración o la pérdida de confianza en sí mismos, trabajando para mejorar su bienestar emocional y su adaptación psicológica.
• Los médicos especialistas en Medicina Física y Rehabilitación (fisiatras) coordinan la atención global de los pacientes. Como expertos en rehabilitación funcional, evalúan las capacidades motoras, cognitivas y sensoriales de los pacientes para elaborar un plan de cuidados personalizado orientado a optimizar su autonomía. En estrecha colaboración con el equipo terapéutico, el médico rehabilitador ajusta los tratamientos y fija los objetivos de rehabilitación en función de los progresos del paciente. Asimismo, colabora con otros médicos especialistas para adaptar la atención médica y garantizar que se tengan en cuenta todos los aspectos de la salud del paciente.

Además de la intervención de los terapeutas, se pueden utilizar diversas técnicas de rehabilitación. La robótica de rehabilitación, que incluye exoesqueletos y dispositivos de asistencia al movimiento, intensifica la repetición del gesto. Las técnicas de representación mental tienen como objetivo estimular la plasticidad peri-lesional en el área cortical dañada. Así, la imaginería motora permite al paciente representarse mentalmente un movimiento, mientras que la observación de acciones activa las neuronas espejo al mirar movimientos realizados por otra persona. La terapia de espejo utiliza el reflejo de un miembro sano para crear la ilusión de movimiento en el lado del miembro afectado. También se pueden incorporar otras técnicas como la estimulación eléctrica funcional (EEF/FES), la terapia de movimiento inducido por restricción (CIMT), etc. (6). Estos diversos enfoques, complementando las intervenciones terapéuticas, ofrecen un marco excelente para maximizar el potencial de recuperación post-ictus.

c. El papel de la plasticidad cerebral en la recuperación

Es bien sabido desde hace tiempo que nuestro cerebro es «plástico». Este concepto significa que tiene la capacidad de reorganizarse continuamente a lo largo de toda la vida. Existen dos vías de plasticidad: la neurogénesis, con la formación de nuevos neuronas, y la sinaptogénesis, que refleja la capacidad de las neuronas para crear nuevas conexiones. La plasticidad cerebral está muy activa tras un ictus (7) y debe ser estimulada para maximizar la capacidad de recuperación. La rehabilitación intensiva favorece esta neuroplasticidad, permitiendo al cerebro trabajar en las zonas lesionadas y restaurar ciertas funciones (8).

d. Beneficios de la rehabilitación intensiva

Como en cualquier tipo de aprendizaje, cuanto más se estimula una vía neuronal a través del ejercicio, más se facilita y fortalece la comunicación entre neuronas. Por consiguiente, varios estudios recientes han demostrado que la rehabilitación intensiva post-ictus permite una recuperación significativa de las funciones motoras en comparación con la rehabilitación estándar (9,10).

Sin embargo, sabemos que recuperar una función útil en el miembro superior requiere más tiempo y es más difícil, ya que la funcionalidad del brazo es mucho más compleja que la del miembro inferior. Como resultado, solo alrededor del 20% de los pacientes recuperará una función suficiente para ser utilizada en la vida diaria (11). La marcha se recupera en casi el 80% de los pacientes, aunque esta no siempre sea perfecta (12). Por lo tanto, recuperar una función del miembro superior que sea suficiente y útil constituye uno de los grandes retos actuales de la rehabilitación y de la investigación (6).

La rehabilitación intensiva es un elemento clave en el proceso de recuperación tras un ictus, lo que permite optimizar las posibilidades de recuperar una autonomía y una calidad de vida satisfactorias. Los avances recientes en neurociencia y tecnologías de rehabilitación abren nuevas y prometedoras perspectivas. De este modo, existen estudios clínicos en marcha que exploran, en particular, el uso de la estimulación cerebral no invasiva y de la inteligencia artificial para personalizar aún más los programas de rehabilitación.

Bibliographie

1. Qu’est-ce qu’un AVC ? | Fondation pour la Recherche sur les AVC (s.d.). Consulté le 18 octobre 2024
2. Accidents vasculaires cérébraux | www.cen-neurologie.fr. (s.d.). Consulté le 23 octobre 2024
3. Accident vasculaire cérébral (AVC) · Inserm, La science pour la santé. (s. d.). Inserm. Consulté 23 octobre 2024
4. Medeiros, G. C., Roy, D., Kontos, N., & Beach, S. R. (2020). Post-stroke depression : A 2020 updated review. General Hospital Psychiatry, 66, 70‑80.
5. Rehabilitation and recovery — Principles of rehabilitation. (s. d.). National Clinical Guideline for Stroke. Consulté 18 octobre 2024
6. Pollock, A., Farmer, S. E., Brady, M. C., Langhorne, P., Mead, G. E., Mehrholz, J., & Wijck, F. van. (2014). Interventions for improving upper limb function after stroke. Cochrane Library.
7. Cramer, S. C., Sur, M., Dobkin, B. H., O’Brien, C., Sanger, T. D., Trojanowski, J. Q., Rumsey, J. M., Hicks, R., Cameron, J., Chen, D., Chen, W. G., Cohen, L. G., deCharms, C., Duffy, C. J., Eden, G. F., Fetz, E. E., Filart, R., Freund, M., Grant, S. J., … Vinogradov, S. (2011). Harnessing neuroplasticity for clinical applications. Brain, 134(6), 1591.
8. Grefkes, C., & Fink, G. R. (2020). Recovery from stroke : Current concepts and future perspectives. Neurological Research and Practice, 2, 17.
9. Veerbeek, J. M., Koolstra, M., Ket, J. C., van Wegen, E. E., & Kwakkel, G. (2011). Effects of Augmented Exercise Therapy on Outcome of Gait and Gait-Related Activities in the First 6 Months After Stroke. Stroke, 42(11), 3311‑3315.
10. Lohse, K. R., Lang, C. E., & Boyd, L. A. (2014). Is More Better? Using Metadata to Explore Dose–Response Relationships in Stroke Rehabilitation. Stroke, 45(7), 2053‑2058.
11. Nakayama, H., Jørgensen, H. S., Raaschou, H. O., & Olsen, T. S. (1994). Recovery of upper extremity function in stroke patients : The Copenhagen Stroke Study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 75(4), 394‑398.
12. Jørgensen, H. S., Nakayama, H., Raaschou, H. O., & Olsen, T. S. (1995). Recovery of walking function in stroke patients : The Copenhagen Stroke Study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 76(1), 27‑32.