La riabilitazione intensiva post-ictus: un approccio multidimensionale per ottimizzare il recupero

L’ictus cerebrale è una grave patologia neurologica derivante da un’improvvisa interruzione dell’apporto di sangue a una parte del cervello. Questa condizione, che colpisce circa 140.000 persone ogni anno in Francia, può comportare sequele significative e durature.

La riabilitazione post-ictus svolge un ruolo cruciale nel recupero dei pazienti, sfruttando i meccanismi di neuroplasticità cerebrale per ripristinare le funzioni alterate.

Questo articolo offre una panoramica dell’ictus, delle sue conseguenze e dell’importanza della riabilitazione intensiva nel processo di recupero.

Comprendere l’ictus e le sue conseguenze

a. Meccanismi dell’ictus

Si distinguono due tipi principali di ictus:

• l’ictus ischemico, che rappresenta circa l’80% dei casi e deriva dall’ostruzione di un’arteria cerebrale,
• e l’ictus emorragico, che rappresenta circa il 20% dei casi ed è provocato dalla rottura di un’arteria all’interno del cervello (emorragia cerebrale) o a livello delle membrane che lo rivestono (emorragia subaracnoidea) (1).

Le aree cerebrali colpite determineranno la natura e la gravità dei disturbi osservati.

b. Disturbi associati all’ictus

I disturbi motori includono l’emiplegia, ovvero la paralisi di un lato del corpo, così como disturbi dell’equilibrio e della coordinazione.

I disturbi del linguaggio si manifestano spesso sotto forma di afasia, che comporta difficoltà di comprensione e/o di espressione.

I deficit cognitivi possono interessare la memoria, l’attenzione e le funzioni esecutive.

Possono insorgere anche altri disturbi, come la disfagia, che riguarda le difficoltà di deglutizione, o l’emianopsia, ovvero la perdita della vista in una metà del campo visivo (2).

c. Impatto sulla qualità della vita

L’ictus può anche comportare una significativa perdita di autonomia, influenzando le attività quotidiane e la vita sociale e professionale. Si stima infatti che circa il 40% dei sopravvissuti a un ictus presenti sequele significative a lungo termine (3).

Inoltre, è ampiamente riconosciuto che una percentuale compresa tra il 18% e il 33% dei pazienti svilupperà una sindrome depressiva a seguito dell’evento (4).

La riabilitazione intensiva: la chiave del recupero post-ictus

a. Principi della riabilitazione intensiva

La riabilitazione post-ictus si basa su tre principi fondamentali:

• la precocità della presa in carico, che implica l’inizio della riabilitazione il prima possibile, idealmente entro le 24-48 ore successive all’ictus;
• la multidisciplinarietà dell’approccio, che combina diverse modalità terapeutiche;
• e la personalizzazione del programma, che deve essere adattato alle esigenze specifiche del paziente.

💡 Nota bene: Le linee guida internazionali raccomandano tre ore di riabilitazione fisica al giorno dopo un ictus. Inoltre, gli studi dimostrano che l’aumento del volume di attività costituisce un elemento essenziale per il recupero funzionale dei pazienti e per il mantenimento dell’autonomia.

b. Tecniche e strumenti di riabilitazione

La riabilitazione post-ictus coinvolge un’équipe multidisciplinare di terapisti, ognuno dei quali apporta competenze specifiche.

• I fisioterapisti e i terapisti occupazionali svolgono un ruolo centrale nella progettazione di programmi di esercizio volti a rafforzare i muscoli e a riapprendere i gesti quotidiani.
• I logopedisti sono essenziali per il trattamento dei disturbi del linguaggio e della deglutizione, consentendo ai pazienti di recuperare le proprie capacità comunicative.
• Gli specialisti in attività fisica adattata (EAPA) elaborano programmi personalizzati che integrano il rinforzo muscolare e il condizionamento cardiovascolare.
• I terapisti della neuro e psicomotricità contribuiscono inoltre a lavorare sulla coordinazione, sull’equilibrio e sulla consapevolezza corporea. Il loro approccio mira a migliorare lo schema corporeo e l’orientamento spazio-temporale, spesso alterati dopo un ictus.
• I neuropsicologi si concentrano sulla valutazione e sulla riabilitazione delle funzioni cognitive compromesse dall’ictus, come la memoria, l’attenzione, il linguaggio e le capacità di pianificazione.
• I psicologi forniscono supporto emotivo e psicologico a seguito di un ictus. Aiutano i pazienti a gestire l’ansia, la depressione, la frustrazione o la perdita di fiducia in se stessi, lavorando per migliorare il benessere emotivo e l’adattamento psicologico.
• I medici specialisti in Medicina Fisica e Riabilitativa (fisiatri) coordinano la presa in carico globale dei pazienti. Esperti in riabilitazione funzionale, valutano le capacità motorie, cognitive e sensoriali dei pazienti per elaborare un piano di cura personalizzato volto a ottimizzarne l’autonomia. In stretta collaborazione con l’équipe terapeutica, il fisiatra adegua i trattamenti e stabilisce gli obiettivi riabilitativi in base ai progressi del paziente. Collabora inoltre con altri medici specialisti per adattare le cure mediche e garantire che vengano considerati tutti gli aspetti della salute del paziente.

Oltre all’intervento dei terapisti, possono essere impiegate diverse tecniche riabilitative. La robotica riabilitativa, che comprende esoscheletri e dispositivi di assistenza al movimento, intensifica la ripetizione del gesto. Le tecniche di rappresentazione mentale mirano a stimolare la plasticità peri-lesionale a livello dell’area corticale danneggiata. L’imaging motorio consente al paziente di visualizzare mentalmente un movimento, mentre l’osservazione delle azioni attiva i neuroni specchio guardando i movimenti eseguiti da un’altra persona. La terapia dello specchio (mirror therapy) utilizza il riflesso di un arto sano per creare l’illusione di un movimento sul lato dell’arto affetto. Troviamo inoltre altre tecniche come la stimolazione elettrica funzionale (FES), la terapia del movimento indotta dal vincolo (CIMT), ecc. (6). Questi vari approcci, integrandosi con gli interventi terapeutici, offrono un quadro ottimale per massimizzare il potenziale di recupero post-ictus.

c. Il ruolo della plasticità cerebrale nel recupero

È noto da tempo che il nostro cervello è “plastico”. Questo concetto significa che possiede la capacità di riorganizzarsi continuamente e per tutta la vita. Esistono due vie di plasticità: la neurogenesi, con la formazione di nuovi neuroni, e la sinaptogenesi, che riflette la capacità dei neuroni di creare nuove connessioni. La plasticità cerebrale è molto attiva in seguito a un ictus (7) e deve essere stimolata per massimizzare la capacità di recupero. La riabilitazione intensiva sostiene questa neuroplasticità, consentendo al cervello di lavorare a livello delle aree lese e di ripristinare determinate funzioni (8).

d. Benefici della riabilitazione intensiva

Come per qualsiasi tipo di apprendimento, maggiore è la sollecitazione di una via neuronale attraverso l’esercizio, più la comunicazione tra i neuroni viene facilitata e rafforzata. Di conseguenza, diversi studi recenti hanno dimostrato che la riabilitazione intensiva post-ictus consente un recupero significativo delle funzioni motorie rispetto a una riabilitazione standard (9,10).

Tuttavia, sappiamo che il recupero di una funzione utile dell’arto superiore richiede più tempo ed è più difficile, poiché la funzionalità del braccio è molto più complessa rispetto a quella dell’arto inferiore. Di conseguenza, solo circa il 20% dei pazienti recupererà una funzione sufficiente per essere utilizzata nella vita quotidiana (11). Il cammino viene recuperato in quasi l’80% dei pazienti, anche se non sempre in modo perfetto (12). Il recupero di una funzione dell’arto superiore sufficiente per essere utile rappresenta quindi una delle grandi sfide attuali della riabilitazione e della ricerca (6).

La riabilitazione intensiva costituisce un elemento chiave nel processo di recupero dopo un ictus, consentendo di ottimizzare le possibilità di ritrovare un’autonomia e una qualità della vita soddisfacenti. I recenti progressi nelle neuroscienze e nelle tecnologie riabilitative aprono nuove e promettenti prospettive. Sono infatti in corso studi clinici che esplorano, in particolare, l’uso della stimolazione cerebrale non invasiva e dell’intelligenza artificiale per personalizzare ulteriormente i programmi di riabilitazione.

Bibliographie

1. Qu’est-ce qu’un AVC ? | Fondation pour la Recherche sur les AVC (s.d.). Consulté le 18 octobre 2024
2. Accidents vasculaires cérébraux | www.cen-neurologie.fr. (s.d.). Consulté le 23 octobre 2024
3. Accident vasculaire cérébral (AVC) · Inserm, La science pour la santé. (s. d.). Inserm. Consulté 23 octobre 2024
4. Medeiros, G. C., Roy, D., Kontos, N., & Beach, S. R. (2020). Post-stroke depression : A 2020 updated review. General Hospital Psychiatry, 66, 70‑80.
5. Rehabilitation and recovery — Principles of rehabilitation. (s. d.). National Clinical Guideline for Stroke. Consulté 18 octobre 2024
6. Pollock, A., Farmer, S. E., Brady, M. C., Langhorne, P., Mead, G. E., Mehrholz, J., & Wijck, F. van. (2014). Interventions for improving upper limb function after stroke. Cochrane Library.
7. Cramer, S. C., Sur, M., Dobkin, B. H., O’Brien, C., Sanger, T. D., Trojanowski, J. Q., Rumsey, J. M., Hicks, R., Cameron, J., Chen, D., Chen, W. G., Cohen, L. G., deCharms, C., Duffy, C. J., Eden, G. F., Fetz, E. E., Filart, R., Freund, M., Grant, S. J., … Vinogradov, S. (2011). Harnessing neuroplasticity for clinical applications. Brain, 134(6), 1591.
8. Grefkes, C., & Fink, G. R. (2020). Recovery from stroke : Current concepts and future perspectives. Neurological Research and Practice, 2, 17.
9. Veerbeek, J. M., Koolstra, M., Ket, J. C., van Wegen, E. E., & Kwakkel, G. (2011). Effects of Augmented Exercise Therapy on Outcome of Gait and Gait-Related Activities in the First 6 Months After Stroke. Stroke, 42(11), 3311‑3315.
10. Lohse, K. R., Lang, C. E., & Boyd, L. A. (2014). Is More Better? Using Metadata to Explore Dose–Response Relationships in Stroke Rehabilitation. Stroke, 45(7), 2053‑2058.
11. Nakayama, H., Jørgensen, H. S., Raaschou, H. O., & Olsen, T. S. (1994). Recovery of upper extremity function in stroke patients : The Copenhagen Stroke Study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 75(4), 394‑398.
12. Jørgensen, H. S., Nakayama, H., Raaschou, H. O., & Olsen, T. S. (1995). Recovery of walking function in stroke patients : The Copenhagen Stroke Study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 76(1), 27‑32.